Os prontuários são documentos comuns na rotina dos profissionais da área da saúde. Além de serem obrigatórios, são indispensáveis para garantir um atendimento seguro aos pacientes.
Preencher os prontuários completos dos seus pacientes ajudará em várias situações, como lembrar quem é o paciente e seu histórico médico, fazer contato quando necessário, manter um bom relacionamento com eles, entre outros. Continue lendo para entender melhor a importância dos prontuários.
Principais Objetivos dos Prontuários
O principal objetivo do prontuário é estabelecer uma comunicação eficaz entre os profissionais da saúde, garantindo a continuidade no tratamento. Além disso, as informações contidas no prontuário proporcionam mais clareza e segurança aos pacientes, que têm o direito de saber o que está registrado.
Importância de um Bom Prontuário
O prontuário é essencial na prestação de cuidados de saúde e deve ser protegido pelo sigilo médico. Quando preenchido corretamente e de forma completa, auxilia na identificação de doenças, riscos no tratamento e escolha da abordagem mais adequada para cada paciente. Serve como um histórico de saúde, registrando lesões, cirurgias, internações e outros dados relevantes. Em caso de suspeita de erro médico, autoridades como a polícia, a Justiça e o Conselho Federal de Medicina usam o prontuário para verificar possíveis imprudências, imperícias ou negligências. Preencher e manter um prontuário completo e atualizado é benéfico para pacientes, profissionais da saúde e instituições.
O que Não Pode Faltar no Prontuário dos Pacientes
- Protocolo de Identificação do Paciente:
- Nome completo, data de nascimento, endereço, telefone, estado civil, CPF, RG, profissão, plano de saúde, entre outros.
- Anamnese:
- Lista de perguntas respondidas com base no histórico do paciente, incluindo informações sobre alergias e tratamentos com medicamentos.
- Tratamento Proposto:
- Alternativas propostas pelo especialista com base na avaliação de cada caso.
- Laudos de Exames:
- Análises complementares, como exames de sangue, ultrassonografia, radiografia, ressonância, urina, entre outros.
- Prescrição Médica:
- Registro de todas as medidas indicadas ao paciente, como cuidados gerais, precauções para reabilitação e prescrição de medicamentos.
- Evolução Médica e de Enfermagem:
- Dados dos sinais vitais, sintomas, alterações físico-patológicas, diagnósticos e necessidades especiais.
- Termos de Consentimento:
- Assinados pelo paciente ou responsável para qualquer procedimento invasivo, como anestesia, cirurgia, etc.
- Motivos de Transferência, Alta ou Óbito:
- Declarações sobre a causa da transferência, registros das condições de alta e plano para o óbito.
- Documentos Diversos:
- Descrição cirúrgica, atestados de quimioterapia, radioterapia, laudos de consultoria, hemodiálise, entre outros.
Os médicos e dentistas podem acrescentar ou remover informações de acordo com cada especialidade.
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